申请人：姓名，工作单位，职务，住址，联系电话、（法人或者其他组织名称，地址，法定代表人姓名，职务)。

　　代理人：姓名，工作单位，住址。

　　被申请人：名称，地址，法定代表人姓名、职务。

 　　申请人不服被申请人　_____年___月　___　日作出的　____　，现申请行政复议。

　　申请复议的请求：_____。

 　　申请复议的事实和理由：________________________。

 　　此致 　　_____________(行政复议机关)。

 　　附件：

　　1、行政复议申请书副本　　　　份；

 　　2、有关材料　　　　　份。

 　　申请人(签名或盖章) 　　__年__月__日